编者按
我国人民解放军总医院第四医学中心重症医学科专家参谋林洪远教授作为老一代资深重症医学专家，对脓毒症和免疫调度医治有许多独特和深化的知道。值此疫情特别时期，林教授就新冠肺炎医治，尤其是“免疫调度医治”中的一些问题宣布了宝贵定见。以下收拾林教授专访内容，以飨读者。
记者：林教授，您在国内是较早重视和展开脓毒症免疫调度医治的专家，能就新冠肺炎医治谈一下对免疫调度医治问题的观点吗?
林洪远教授：在此前承受其他媒体采访时我曾说到，包含新冠病毒感染在内，其致病效果和严峻性取决于病毒抗原性的强度和机体反响性的烈度，两者一般呈正相关；而与机体对抗原的“习服性”呈负相关。所以，平抑机体过于剧烈的抗病反响是有利于维护机体和促进患者恢复的，这便是免疫调度医治的使命和含义。
免疫调度医治的理念起源于脓毒症的医治，这在重症医学范畴现已讨论了几十年，并仍在继续讨论中。脓毒症是指由感染导致的机体不良反响和器官衰竭。致病菌既包含细菌，也包含真菌、病毒等微生物和原虫。日前，武汉方面发布了几例死于重症和危重症新冠肺炎患者开始的尸检陈述，都有脓毒症的典型发现。例如，肺泡内堆集的很多粘稠液体，或许便是炎症反响损坏血管内皮和肺泡上皮结构后所导致的血浆渗出；血管中广泛堆积的微血栓便是炎症反响激活凝血所构成的弥散性血管内凝血（DIC）；免疫危害假如是以淋巴细胞下降为标志的话，就可以用炎症反响加快淋巴细胞凋亡解说，这些都是脓毒症病理学遍及存在的现象。所以，假如病毒不能在短期内被有用铲除，则炎症反响会继续存在乃至愈演愈烈，并导致器官危害和免疫按捺继续加剧。在这样的一种状况下，免疫调度医治的重要性显而易见，有理由被称为“亚病因医治”。
在国家卫生健康委员会公布的“医治计划”泛本中，我认为与病因医治和支撑医治比较，免疫调度医治看来的确单薄了些，除了激素、“血必净”和血液吸附有免疫调节效果外，未见有其它更清晰的手法。但国家卫生健康委员会公布的第二版“重症、危重症医治计划”添加了胸腺肽α1， 近期由中华医学会重症医学分会、我国医师协会重症医学医师分会、 我国病理生理学会危重病医学专业委员会发布的《重症新式冠状病毒肺炎办理专家引荐定见》的引荐定见中，也重申了“对淋巴细胞计数低、细胞免疫功用低下的重症患者，主张运用胸腺肽α1医治”。
记者：您对运用胸腺肽α1医治有何更深化的解读？
林洪远教授：过激的炎症反响必然诱导严峻的免疫按捺，从而危害机体铲除致病菌的才能，所以对重症和危重症患者运用免疫增强剂极其重要。由于胸腺肽α1具有双相免疫调节效果，而被国外一些学者称为最安全和牢靠的免疫调节剂。
关于详细的胸腺肽α1用药指征，“医治”仅提出“淋巴细胞计数低”，但低到多么程度没有进一步阐明。在我看来，凡堕入重症和危重症的患者都有运用胸腺肽α1的指征，由于我信任这部分患者不光简直100%会有淋巴细胞下降，并且非常严峻，这也是咱们平常医治其他危重患者能遍及见到的。但假如仅有轻度的淋巴细胞下降，且没有进一步恶化的话，则不用急于运用胸腺肽α1，这种状况首要见于“轻型”和“普通型”患者中。依据我对淋巴细胞下降机制和生物学含义的了解，这是机体企图经过加快致敏淋巴细胞凋亡，以约束过激的炎症反响和进步机体对荷毒和炎症反响耐受性而作出的代偿反响，是种维护机制。籍此，对轻度的淋巴细胞下降和非重症患者不宜过早干涉，而是静观其变。但对高龄和患有多种缓慢根底疾病的患者活跃些更保险，由于这类患者遍及存在不同程度的免疫变老。
关于胸腺肽α1的详细用法，“医治计划”没有给出主张。我的观点是：药品阐明书所引荐的对病毒性肝炎和肿瘤患者的医治剂量和办法，不适合于新冠肺炎这种急性免疫按捺的医治。试验研讨发现，胸腺肽α1可以拮抗地塞米松诱发的淋巴细胞的凋亡。但在阅历12小时后，干涉与非干涉组的两条淋巴细胞凋亡曲线趋于堆叠，阐明胸腺肽α1抗细胞凋亡的有用性只能保持12小时。所以，胸腺肽α1以1.6mg、2次/d的办法给药是合理的，国内医师对脓毒症医治的运用办法一般也是如此，可以学习。
胸腺肽α1的阶段应该依据患者对医治的反响和病况走势决议。
“计划”没有给出详细用药办法或许有人感到不方便，但我认为这是“计划”和“引荐定见”的正确之处。由于患者的个别差异可以很大，年纪、根底状况、药代动力学等都会影响到患者对医治的反响和效果，比较之下动态调查患者目标改变和病况走势更具指导性。籍此，我上面所提出的计划也仅具参考性，不能代替在个别中的实践。
记者：咱们注意到，您在承受其他媒体采访时对运用γ-干扰素似有微词，能就此进一步解说吗？
林洪远教授：α-干扰素具有按捺病毒仿制的效果，因而被引荐用在新冠肺炎的医治中。但不像α-干扰素，γ-干扰素并没有按捺病毒仿制的功用，而是一种免疫调节剂，即经过添加促炎细胞素组成和开释，以促炎的办法改进免疫功用。如前所述，新冠肺炎的免疫按捺是被过激的炎症反响诱发的，且患者现已存在严峻的炎症危害，对此企图用γ-干扰素改进免疫功用明显存在机制上的抵触。假如有其他挑选，咱们为啥不挑选更安全的呢？
实际上，γ-干扰素早年确也曾被测验过用于脓毒症免疫按捺的医治，尽管它可以进步抗原提呈细胞（APC）的抗原提呈才能而有助于操控感染，但一起也发现，因炎症反弹在部分患者引发或加剧了肺损害。所以，γ-干扰素只成为了脓毒症医治研讨进程中的一个过客，它或许更适宜用在由免疫按捺医治所导致的严峻免疫按捺，如器官移植和本身免疫性疾病。
记者：您对输注免疫球蛋白和其它免疫调节医治怎么看？
林洪远教授：输注免疫球蛋白归于被迫免疫医治，但特异性差，估量不会有太大协助。与其比较，输注新冠肺炎恢复者血清的特异性强，值得等待，但来历是大问题。
主动免疫应该更可取，但疫苗只作防备用。作为医治用，是否可优先考虑凭借医治肿瘤的嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）？即先将新冠病毒抗原致敏患者少数淋巴细胞并在体外很多扩增，然后再回输到患者体内。该项技能已被测验用在HIV医治，在抗新冠肺炎医治中测验也未必不行。这仅仅我一个简略的幻想，是否可行应由该技能的专家点评。
听说现在大约有数百项医治新冠肺炎的研讨在请求或现已施行中，对此已有多位计算和流行病学者表明担忧。对轻型和普通型患者无须进行此类研讨，首要针对重型和危重型患者。现在存量的重症与危重症患者约有7000余例，并首要会集在武汉和湖北，这样的病例数能否支撑那么多的研讨须慎重考虑。我认为，对新冠肺炎的医治首要仍是靠平常对其它相似疾病医治所堆集的经历和办法。“新疗法”或许跟不上需求，如其安全性和有用性缺少充沛评价也很难被放心运用。
最终我想说的是，就免疫调度医治而言，现在尚无哪项医治取得“循证医学”实锤依据的支撑而被共同承受，这是导致相关医治较少被引荐的根本原因。近10余年来，人们愈来愈知道到脓毒症免疫调度医治的重要性，假如仅拘泥于循证医学，或许什么也不能做，但实际上临床仍在测验做，包含争议颇大的医治不是也出现在“计划”中吗？所以，引荐定见并非幻想中的那么“谨慎”，由于各专家的定见也不尽相同。假如是这样，只需不被清晰判定是负面的，应该答应医师依照其本身经历有多些医治挑选，这也是我从一些由当地制定的医治计划中能看到的信息。
本文由林洪远教授审校
